看 護 部 薬 剤 部 放射線科 臨床検査科 栄 養 科 リハビリテーション科 乳腺外科 骨粗鬆症外来 糖尿病教室 ピロリ菌専門外来 初めて受診される方 外来受診のご案内 入院のご案内 健康診断・人間ドック 訪問診療について NCD参加について お知らせ一覧 病院内のご案内 個人情報保護方針 登録病院のご紹介 当院は信頼の医療に向けて、患者様に良い医療を受けていただけるよう日々努力を 重ねております。 「患者様の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。 そのために当院では、以下の個人情報保護方針 を定め確実な履行に努めます。 法令等の遵守 当院は、個人情報の保護に関する法令及び内部規程を遵守し、保有する個人情報の 適正な管理・利用と保護に努めます。 個人情報の取得 当院は、診療・看護及び患者様の医療に係る範囲において個人情報を取得します。 なお、法令に定められている場合及び本人の同意がある場合を除き、個人情報を 第三者から取得いたしません。 個人情報の利用目的の通知等 当院は、個人情報の利用目的について通知又は公表を行います。 なお、本人から書面に記載された個人情報を取得する場合は、利用目的を明示します。 個人情報の目的外利用の禁止 当院は、保有する個人情報を以下の場合を除き、通知又は公表している利用目的の範囲を超えて利用いたしません。 　・患者様の了解を得た場合 　・個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合 　・法令等により提供を要求された場合 　・債権の弁護士への提供 上記以外において、法令に定められている場合及び本人の同意がある場合を除き、保有する個人情報を第三者に提供しません。 個人情報の開示等 当院は、保有する個人情報について開示等(保有個人情報の利用目的の通知、保有個人情報の開示、 保有個人情報の訂正、追加又は削除、保有個人情報の利用停止)を行います。 患者様の個人情報のお問い合わせは、下記の窓口でお受けいたします。 窓口：医事課医事課長 個人情報の関する苦情への対応 当院は、個人情報に関する苦情に対して適切かつ迅速に対処します。 苦情につきましては、下記の窓口でお受けいたします。 窓口：庶務課庶務課長 令和6年4月1日 国家公務員共済組合連合会千早病院 病院長　道免　和文 当院は患者さんの個人情報保護に全力で取り組んでいます。 当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を 払っています。　個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。 ▼以下の保有個人情報の利用目的についてはこちらをご覧ください 個人情報名（情報データベース名） 取得する項目 診療録 医師法施行規則第２３条で定められた以下の項目 （１）診療を受けた者の基本情報（氏名、性別、年齢及び生年月日）、住所 （２）病名及び主要症状 （３）治療方法（処方及び処置） （４）診療の年月日 保険医療機関及び保険医療養担当規則第２２条で定められた以下の項目 （５）診療終了年月日 （６）保険者番号、被保険者証の記号・番号・有効期限 （７）被保険者の氏名・資格取得年月日 （８）保険者の名所・所在地 処方箋 医療法第２１条及び保険医療機関及び保険医療養担当規則第２３条に基づいた以下の項目 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）保険者番号、被保険者証の記号・番号 （３）処方薬 （４）服用方法 （５）発行年月日 （６）使用期間 （７）患者の住所（麻薬処方箋の場合） 投薬指導記録 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）指導方法、指導記録 （３）診断名 （４）家族歴 （５）主訴 （６）入院時の状態・治療方針 手術記録 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）手術の年月日 （３）術前処置 （４）麻酔の種類、麻酔薬名、麻酔名 （５）術式、術者、手術開始時間と終了時間、追加術式 （６）出血量、輸血量 （７）術前、術中、術後所見 （８）切除標本の病理組織所見、術後診断 手術承諾書 （１）手術名 （２）手術承諾年月日 （３）患者署名 （４）家族署名 （５）患者との続柄 （６）立会人（医師又は看護師） 看護記録 （１）診療を受けた者の基本情報、住所、連絡先、入退院年月 （２）看護診断記録（患者の状態及び看護経過の記録） （３）熱方表（体温表） （４）看護計画表 検査所見記録 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）検体採取日、検査日 （３）専門医によって診断された報告書 （４）専任の検査技師によって撮られた記録 照射線 診療放射線技師法第２８条に基づく以下の項目 （１）照射を受けた患者の基本情報 （２）照射年日、方法 エックス線画像等 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）撮影年月日、時間 （３）依頼料 栄養指導記録 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）指導内容 （３）病名 （４）その他患者の傷病に関わる情報 紹介状及び診療情報提供書 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）傷病名 （３）診療年月日 （４）その他患者の傷病に関わる情報 退院した患者にかかる入院期間中の診療経過の要約（サマリー） （１）診療を受けた者の基本情報、住所 （２）最終診断名 （３）入退院年月日 （４）入退院経路 （５）術式名 診療報酬明細料 （１）診療を受けた者の基本情報 （２）病名 （３）入退院年月日 （４）診療年月日 （５）保険者番号、被保険者証の記号・番号 （６）診療録に沿った診療行為等 　 当院では、患者及び健康診断受診者の個人情報を含む貴重な記録や試料を、所定の目的に利用する。 １．患者及び健康診断受診者の個人情報は、各種法令に基づいた院内規程を遵守したうえで下記の目的に利用する。 　 （1）当院での利用 　 ・患者がうける医療サービス 　 ・医療保険事務 　 ・院内がん登録、全国がん登録への情報登録、予後調査の情報登録および利用 　 ・患者に関係する管理運営業務(入退院等の病棟管理、会計、医療事故の報告、医療サービスの向上) 　 ・医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 　 ・症例に基づく研究（この利用に当たっては、可能な限り匿名化する） 　 ・外部監査機関への情報提供（この利用に当たりましては、可能な限り匿名化する） 　 （2）他の事業者等への情報提供 　 ・他の医療機関、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との医療サービスに関しての連携 　 ・他の医療機関等からの医療サービス等に関しての照会への回答 　 ・患者の診療等にあたり外部の医師等へ意見・助言を求める場合 　 ・検体検査業務の委託その他の業務委託 　 ・患者の家族への病状説明 　 ・医療保険事務(保健事務の委託、審査支払機関へのレセプトの提出) 　 ・審査支払機関又は保険者からの照会への回答 　 ・関係法令等に基づく行政機関及び司法機関等への提出等 　 ・関係法令に基づいて事業者等からの委託を受けて健康診断を行った場合における、事業者等へのその結果通知 　 ・医師賠償責任保険などに係る医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等 　 ・院内がん登録、全国がん登録等の国立がん研究センター、都道府県等への情報提供 　 ・債権の弁護士や債権回収会社への提供 ２．上記利用目的以外に患者及び健康診断受診者の個人情報を利用する場合は、書面により患者の同意を得る。 ３．患者及び健康診断受診者の個人情報についての権利 　 1. 患者及び健康診断受診者は所定の手続きのうえ、自己の個人情報の開示を請求することができる。 　 2. 患者及び健康診断受診者は開示を受けた自己の個人情報の内容について、所定の手続きのうえ、訂正を請求することができる。 　 3. 患者及び健康診断受診者は自己の個人情報が不適切な取扱いをされていると思われる場合は、 所定の手続きのうえ、自己の個人情報の利用の停止・消去・提供の停止を請求することができる。 　 4. 患者及び健康診断受診者は上記権利の決定等に関して不服がある場合は当院に対して異議申し立てを行うことができる。 プライバシーに関しては 　 医療安全の観点を最重要と考え、医療現場としてするべきことは基本に忠実に行いつつその中で個人情報保護法の趣旨に則り運用することとする。 病室入口の患者名表示については、本人や家族の意向に沿って対応する。 　 ※上記個人情報の利用目的やプライバシーに関して同意しがたい事項等がある場合には、その旨の申し出をしてもらい、 いつでも撤回または変更等を行うことが出来るものとする。 本規定は、令和6年4月1日より施行する。 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第29条に基づき、国家公務員共済組合連合会千早病院（以下「千早病院」という。）に おける個人情報の開示等の取扱いについて次のとおり定める。なお、この取扱いについては診療情報提供委員会運用規程に準ずる。 開示等の請求窓口 千早病院における個人情報の開示等の請求窓口は医事課とする。ただし、医事課で開示することが適当でない場合は庶務課とする。 開示等の請求に際して提出する書面の様式及び請求方法 開示等の請求に際して提出する書面の様式は別紙のとおりとし、来訪及び郵送により受付けることとする。 開示等の請求者が本人又は代理人であることの確認方法等 本人及び代理人（未成年又は成年被後見人の法定代理人及び本人が委任した代理人）の確認は、次の公的証明書により行うこととする。 郵送による請求の場合の開示等は、当該公的証明書に記載された住所に配達記録郵便により送付することにより行うこととする。 本人の場合 来訪 運転免許証、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード、外国人登録証明書等の公的証明書 郵送 来訪の際に提示を求める公的証明書の写し 代理人の場合 来訪 本人及び代理人の公的証明書、弁護士の場合は登録番号、代理人を示す旨の委任状 手数料 手数料については次のとおりとする。 （１） カルテ開示基本料　（　診療経過等　）５，５００円（税込） （２） ＣＴフィルム、Ｘ線フィルム等の画像については電子媒体での提供とし、 CD-R　一枚につき１，１００円（税込）とする。 （３） 診療録、検査記録、検査成績表等コピー一部につきサイズを問わず２０円（税込）とする。 （４） 主治医の説明を希望する場合 。１回につき５，５００円（税込）（※３０分毎） （５） 郵送を要する場合は以下のとおりとする。 定型郵便物 ５０ｇまで ４６０円 定型外郵便物 ５０ｇまで ４９０円 １００ｇまで ５３０円 １５０ｇまで ６２０円 ２５０ｇまで ７００円 ５００ｇまで １，０１０円 １ｋｇまで １，２７０円 ２ｋｇまで １，７００円 ４ｋｇまで ２，１００円 ※　簡易書留代を含む 留意事項 開示手続については、コピー代金等費用が発生することを必ず説明し、コピー部数が大量の場合には、概算額を伝達すること。 また、開示までの期間としては、本人及び代理人等の身分が確認できたのち、概ね１４日以内に完結するよう努めることとする。 Ⅰ 開示等を求める本人の氏名等を記入してください。 個人情報名 性別 生年月日 保険証記号番号 　　 　　 　　 　　 Ⅱ 個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。 　 １　個人情報の利用目的の通知の請求（法第24条第２項） ２　個人情報の開示の請求（法第25条第１項） ３　個人情報の訂正、追加又は削除の請求（法第26条第１項） ４　個人情報の利用停止の請求（法第27条第１項、第２項） Ⅲ Ⅱの開示等の請求のうち、２，３，４の場合は請求の内容について記入してください。（１の場合は記入不要） 国家公務員共済組合連合会 千早病院　病院長殿 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づき、 国家公務員共済組合連合会千早病院が保有する個人情報の開示等を求めます。 住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　 １． 個人情報の開示等を請求する場合は、この書面により行ってください。 ２． 個人情報の開示等の請求は、来訪及び郵便により受付けます。 ３． 個人情報の開示等の請求者が本人又は代理人であるかを確認するため、次の公的証明書をご用意願います。 郵送による請求の場合は写しをご送付ください。 　 本人の場合 運転免許証、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード、外国人登録証明書等公的証明書 　 代理人の場合 本人及び代理人の公的証明書並びに代理人を示す旨の委任状 ４． 個人情報の開示等の請求のうち、個人情報の利用目的の通知の請求（Ⅱの１）及び個人情報の開示の請求 （Ⅱの２）については手数料が必要となります。 　 （１） カルテ開示基本料（診療経過等） ５，５００円 （税込） （２） ＣＴフィルム、Ｘ線フィルム等の画像については電子媒体での提供とし、 CD-R　一枚につき１，１００円（税込）とする。 　 （３） 診療録、検査記録、検査成績表等コピー一部につきサイズを問わず２０円（税込）とする。 （４） 主治医の説明を希望する場合 。１回につき５，５００円 （税込）（※３０分毎） 　 〒813-8501 福岡県福岡市東区千早2-30-1　TEL：092-661-2211　FAX：092－683－0411 Copyright (c)CHIHAYA HOSPITAL All Rights Reserved.